ViaMed – nowoczesna placówka medyczna

Leczenie przeciwkrzepliwe

Autor:

Lek. med. Paweł Dilis

Specjalista Medycyny Rodzinnej

Doustne leczenie przeciwkrzepliwe w Praktyce Lekarza Rodzinnego.

Słowa kluczowe: wskaźnik Quicka, INR, doustne leki przeciwkrzepliwe, zakrzepica, migotanie przedsionków.

Pacjenci u których stosowane jest przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe stanowią znaczny odsetek wśród chorych z list aktywnych każdego lekarza rodzinnego. Siła działania tych leków oraz potencjalne ryzyko stosowania powodują potrzebę zachowania znacznej ostrożności oraz stałego monitorowania leczenia. Praktyka lekarza rodzinnego jest do tego miejscem najlepszym, gdyż żaden inny lekarz specjalista nie jest w stanie odpowiednio często widywać swojego pacjenta i modyfikować leczenie.

Artykuł służy wyjaśnieniu ewentualnych wątpliwości związanych z tym leczeniem oraz ma ułatwić lekarzom rodzinnym właściwe prowadzenie pacjenta w terapeutycznych zakresach INR.

Jak zacząć?

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe  ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta, gdyż chorzy wykazują bardzo różny  metabolizm tej grupy leków. Wynika z tego zmienne dawkowanie różniące się nieraz bardzo istotnie u różnych osób.

Podstawowym pytaniem jakie należy postawić, jest ustalenie wskazań do takiego leczenia oraz wykluczenie przeciwwskazań.

Jest to bardzo istotne, gdyż przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe może wyrządzić wiele szkód zdrowotnych (groźne dla życia krwawienia), w przypadku wdrożenia leczenia bez istotnych wskazań, bądź nieuwzględnieniu przeciwwskazań.

Z drugiej strony leków tych nie należy się bać, gdyż wielokrotnie takie leczenie daje szansę na skuteczne zapobieganie powikłaniom zakrzepowo zatorowym.

W praktyce klinicznej  decyzję o wdrożeniu doustnych antykoagulantów podejmujemy indywidualnie.

Zdarza się, że pomimo ewidentnych wskazań leki te nie są stosowane, ze względu na brak niezbędnej współpracy z pacjentem.

Chorzy nie zawsze są w stanie zachować dyscyplinę regularnego przyjmowania leku w ściśle określonych, zmiennych w poszczególnych dniach dawkach. Ponadto nie każdy pacjent godzi się na częste i niezbędne przy tym leczeniu badanie krwi.

PRZEWLEKŁE LECZENIE PRZECIWKKRZEPLIWE

WSKAZANIA / CZAS LECZENIAPRZECIWSKAZANIA
Utrwalone migotanie przedsionków / czas: całe życie przy braku przeciwskazańSkaza krwotoczna
Napadowe migotanie przedsionków / czas: do decyzji kardiologa po oszacowaniu ryzykaObjawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Stan po wszczepieniu zastawki mechanicznej serca / czas: całe życieObjawowe nadciśnienie wrotne
Pierwszy epizod żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej (poza zakrzepicą żył proksymalnych kończyn dolnych) / czas: przynamniej 3 miesiąceRozwarstwiający tętniak aorty
 Pierwszy epizod zakrzepicy żył proksymalnych kończyn dolnych / czas: > 3 miesięcyUdar krwotoczny lub pourazowy krwiak śródczaszkowy (<2 miesiące)
Nawracające epizody żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej / czas: > 3 miesięcyOperacja lub uraz głowy (< 20 dni
Nawracające epizody zakrzepicy żył proksymalnych kończyn dolnych / czas: > 6 miesięcyGuz mózgu
Niemożliwe ustalenie przyczyny epizodu żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej / czas: > 6 miesięcyDo 24 godzin  po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z homeostazą w trakcie zabiegu)
Niemożliwe ustalenie przyczyny nawracających epizodów żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej / czas: całe życieNakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze – do 24 h (patrz s. 11)
Zakrzepica żył głębokich wikłająca chorobę nowotworową / czas: całe życieNadciśnienie tętnicze źle kontrolowane (>200/110 mm Hg)
Niedobór antytrombiny III, białka C lub S / czas: całe życiePrzeciwwskazania względne:Retinopatia cukrzycowaCiężka niewydolność wątroby lub nerek z tendencją do krwawieńOstre zapalenie osierdziaCiąża (I i II trymestr)
Zespół antyfofolipidowy / czas: całe życie

Po ustaleniu wskazań i wykluczeniu przeciwwskazań należy u każdego chorego wykonać wyjściowe badanie układu krzepnięcia.

Następnie wprowadzamy dawki wysycające leku przez pierwsze dwa, trzy dni, a następnie staramy się ustalić odpowiednią dawkę podtrzymującą, celem zachowania w miarę stałej wartości INR, w zalecanym przedziale terapeutycznym.

Trudno jest podać od jakich dawek należy rozpocząć, gdyż jak wspomniano na początku, metabolizm tej grupy leków jest indywidualnie bardzo zróżnicowany.

Generalnie należy przyjąć zasadę, że im pacjent starszy tym mniejsze dawki doustnych antykoagulantów będą potrzebne.

Monitorowanie leczenia.

Standardowym postępowaniem jest oznaczanie czasu protrombinowego. Oznaczenie metodą Quicka polega na pomiarze czasu krzepnięcia osocza cytrynianowego w temp. 37ºC, po dodaniu tromboplastyny tkankowej i jonów wapnia.

W zależności od preparatów tromboplastyny , prawidłowy czas protrombinowy waha się w granicach 13 – 18s.

Wskaźnik Quicka, wyliczany na podstawie czasu protrombinowego osocza prawidłowego powinien wynosić 80 – 110%.

Czas protrombinowy (również u osób zdrowych) zależy od preparatów tromboplastyny.

W celu otrzymania porównywalnych wyników wprowadzono sposób wyrażania czasu protrombinowego w postaci znormalizowanego współczynnika międzynarodowego (INR)

Zalecane normy INR u osób leczonych doustnymi antykoagulantami zawierają się w przedziale pomiędzy 2 i 3.

Częstość zalecanych oznaczeń INR jest różna u poszczególnych chorych.

Należy przyjąć, że zawsze lepiej oznaczać wskaźnik częściej niż rzadziej i zawsze w sytuacji zauważenia przez chorego wylewów podskórnych czy źródeł krwawienia.

W takich przypadkach oprócz oznaczenia w trybie pilnym INR należy wstrzymać czasowo antykoagulanty.

Przy wdrażaniu leczenia trzeba zawsze oznaczyć INR po okresie wysycania lekiem (po pierwszych 2-3 dniach) oraz po 3-4 dniach stosowania dawki podtrzymującej.

Dalsze oznaczenia zależą od wartości / zmienności wskaźnika INR.

Jeśli jest on w miarę stały i przewidywalny w kolejnych oznaczeniach, można dokonywać kontroli raz na miesiąc.

Zdarzają się jednak chorzy wymagający oznaczeń częstszych, jak i tacy u których należy przerwać leczenia przeciwkrzepliwe ze względu na brak możliwości utrzymania prawidłowego INR w kolejnych oznaczeniach.

O czym należy chorego uprzedzić?

Każdy pacjent leczony doustnymi antykoagulantami musi zostać poinformowany,  że bierze leki silnie działające i regularność przyjmowania określonej, zaleconej przez lekarza dawki  jest niezbędna.

Ponadto w przypadku pojawienia się jakichkolwiek krwawień, wybroczyn na skórze, uporczywych bólów głowy należy niezwłocznie zgłosić się do swojego lekarza lub izby przyjęć najbliższego szpitala w dni wolne lub w nocy.

Czego należy unikać?

Najczęstsze interakcje doustnych antykoagulantów podaje zamieszczona tabelka i w gestii lekarza prowadzącego, jest unikanie w miarę możliwości przepisywania tych preparatów. Pacjent powinien jednak wiedzieć, że nawet  dostępne bez recepty preparaty  mogą zaburzyć działanie antykoagulantów.

Warto choremu powiedzieć jakie leki bez recepty może stosować a jakich należy unikać.

W praktyce codziennej wielokrotnie obserwujemy, że pacjent z dotychczas stabilnym wskaźnikiem INR zaczyna mieć wyniki nieprawidłowe.

Wielokrotnie ma to związek z pomyłkami w dawkowaniu leku, stosowaniem doraźnym innych leków ale również może zależeć od okresowych, sezonowych zmian diety.

Chorzy ci powinni unikać spożywania pokarmów bogatych w witaminę K (szpinak, kapusta, wątróbka, oleje, sałata, kalafior, soja) które obniżają wskaźnik INR oraz napojów alkoholowych, które podwyższają INR.

Najczęstsze błędy.

Najczęstsze przyczyny trudności w utrzymaniu terapeutycznych wartości INR, wynikają z błędów pacjenta (niewłaściwe przyjmowanie leku: pomijanie dawek, dublowanie, niewłaściwa dawka leku w stosunku do zaleconej, spożywanie pokarmów wpływających na metabolizm doustnych antykoagulantów, przyjmowanie leków wchodzących w interakcję z antykoagulantami) oraz błędów lekarza (niewłaściwa modyfikacja dawek, niewłaściwe dawki leku, zbyt rzadka kontrola INR, nieświadome stosowanie leków wchodzących w interakcję z doustnymi antykoagulantami).

Częstą przyczyną wahań wartości INR, jest niepotrzebna znaczna modyfikacja dawki podtrzymującej antykoagulantu w sytuacji, gdy nieprawidłowy wynik jest skutkiem błędu w odżywianiu czy omyłkowym pominięciem dawki leku czy przyjęciem dawki podwójnej.

W takich przypadkach często wystarcza pominięcie jednej, dwóch dawek leku lub odpowiednio do sytuacji przyjęcie dawki dodatkowej.

Zawsze należy się zastanowić, czy na pewno również leczenie podtrzymujące wymaga modyfikacji – a jeśli tak, to jak dużej.

DOSTĘPNE NA RYNKU PREPARATY

AcenocumarolAcenocumarol WZF 1 mgAcenocumarol WZF 4 mgPabi – Acenocumarol 4 mgSyncumar 4
WarfarinWarfin 3 mgWarfin 5 mg

Główne interakcje doustnych antykoagulantów

Niesteroidowe leki przecizapalneKwas acetylosalicylowy i pochodneWzrost INR
Leki przeciwbakteryjneCiprofloksacinum, doxycyclinum, metronidazolum, neomycinum, tetracyclinumWzrost INR
Leki hipolipemizująceFibraty, niektóre statynyWzrost INR
Hormony tarczycylewothyroxinumWzrost INR
Leki przeciwgrzybiczeKetokonazolum,flukonazolumWzrost INR
Leki przeciwcukrzycowePochodne sulfonylomocznikaZwiększone ryzyko hipoglikemii
Preparaty witaminoweTokoferol (VIT.E)Witamina KWzrost INRSpadek INR
Leki przeciwhistaminoweHydroksyzinum, Cymetydyna, Ranitydyna (większe dawki)Wzrost INR
GlikokortykosteroidyEcorton, hydrokortizon, inneSpadek INR
NeuroleptykiPromazineWzrost lub spadek INR
Leki uspokajająco – nasennePhenobarbitalSpadek INR

Piśmiennictwo:

  1. Praca zespołowa, Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej, Suplement do numeru 5(135) 2002r. Medycyny Praktycznej ( na podstawie dokumentu z VI Konferencji American  College of Chest Physicians
  2. Farmindex serwisu www.mp.pl
  3. Tomaszewski J, Diagnostyka Laboratoryjna, PZWL, 1997, 1-416